10 accidents de rayonnement modernes impliquant des civils

Exploiter le pouvoir atomique est l'une des plus grandes réalisations de l'humanité. L'énergie nucléaire est l'une des formes d'énergie les plus propres et les plus efficaces à notre disposition aujourd'hui, et la radiothérapie nous permet de lutter contre le cancer et d'autres maladies contre lesquelles nous serions autrement impuissants.

Néanmoins, il serait sage de ne pas baisser la garde face aux radiations. Bien sûr, vous avez entendu parler de Tchernobyl et de Fukushima, mais tant que vous n'êtes pas à proximité d'une centrale nucléaire, vous n'avez probablement pas besoin de craindre d'être irradié par accident… n'est-ce pas? Pas nécessairement.

Voici 10 accidents de rayonnement dont vous n'avez probablement pas entendu parler. Elles se sont toutes produites au cours des 30 dernières années et certaines d’entre elles se sont peut-être déroulées dans votre propre cour.

10 machines Therac-25
1985-1987

La Therac-25 était une machine de radiothérapie produite par Énergie atomique du Canada limitée (EACL) en 1985. Cinq machines ont été expédiées aux États-Unis et six ont été utilisées au Canada. Les machines ont été impliquées dans six accidents entre 1985 et 1987 et trois patients sont décédés des suites d'une intoxication par les radiations.

Les machines Therac-25 fonctionnaient en émettant un faisceau de radiations sur une partie du corps touchée par le cancer. Lorsque le faisceau a tiré, plusieurs composants étaient sur son chemin. Le plus important d'entre eux était un filtre aplatissant, qui répartissait le faisceau de forte puissance sur une plus grande surface et réduisait sa puissance.

Dans leurs machines précédentes, les Therac-6 et les Therac-20, EACL avait installé un verrou matériel empêchant la machine de déclencher le faisceau sans faire tourner le filtre. Cependant, dans le Therac-25, cette mesure de sécurité avait été remplacée par un verrou logiciel. Il n’existait aucun logiciel «verrouillé» physique qui empêcherait la machine de se déclencher de manière incorrecte. Bien entendu, ce logiciel présentait un bogue particulier: en un mot, taper une commande trop rapidement risquait de geler le verrou du logiciel, et le faisceau serait sans filtre en place, délivrant une dose complète de rayonnement directement au patient.

Quelle est la dose? Dans un cas à Marietta, en Géorgie, un patient qui aurait dû recevoir une dose d'environ 200 rads a reçu environ 15 000 à 20 000 rads. Pour aggraver les choses, les opérateurs étaient habitués à ce que les machines gèlent et livrent des erreurs. Un rapport sur l'affaire indique: «Les opérateurs de Therac-25 s'étaient habitués à des dysfonctionnements fréquents sans conséquences fâcheuses pour le patient». De plus, au lieu d'enregistrer qu'il avait tiré une dose de rayonnement intense, l'écran indiquait «Aucune dose. ”

Les patients ont signalé que les radiations étaient ressenties comme «un choc électrique intense» et «une force de chaleur intense… cette sensation de brûlure.» Le faisceau non filtré délivrant des doses potentiellement mortelles, seuls trois des six patients ont survécu.

9 Kramatorsk, Ukraine
1989

Si vous citez des endroits où vous ne voudriez pas que des matières radioactives se retrouvent, "placées dans un bloc de béton directement au-dessus du lit d'un enfant" devraient probablement figurer en haut de la liste. Aussi incroyable que cela puisse paraître, c'est exactement ce qui est arrivé aux habitants du bâtiment 7 de la rue Gvardeytsiv Kantemirovtsiv à Kramatorsk, en Ukraine, en 1989.

Deux familles habitaient l'appartement 85 entre 1980 et 1989. Dans la première famille, la mère et deux enfants moururent de leucémie. En ce qui concerne la deuxième famille, le fils aîné est décédé et un autre est tombé gravement malade. Les autorités n'ont découvert la source que lorsque les résidents ont demandé à quelqu'un d'entrer et de tester le rayonnement de leur bâtiment.

Il s'est avéré qu'une capsule de césium 137 s'était logée dans un panneau de mur en béton entre deux appartements. Le césium-137 est généralement utilisé dans les dispositifs de surveillance du processus radio-isotopique, et il semble que la source se soit glissée hors du dispositif et logée dans les matières premières qui ont ensuite été utilisées pour fabriquer le mur. Comment sur Terre, cela ne s'est jamais expliqué.

Le rapport à ce sujet tente de rassurer le lecteur: «Il convient de noter que les mesures de comptabilisation à la source et de contrôle ont maintenant été considérablement renforcées en Ukraine». Il note en outre que les matières premières font désormais l'objet d'une surveillance efficace des radiations.

8 district de Kwale, Kenya
1999

Dans le sud-est du Kenya, le gouvernement a décidé d'économiser de l'argent en réparant un chemin de terre en utilisant des matériaux provenant de la colline de Mrima, située à proximité. C'était moins cher que de transporter des pierres dans une carrière située à 19 kilomètres. Cela semble être une excellente mesure de réduction des coûts, non? Alors, quel était le problème?

Mrima Hill a été étudié et jugé dangereusement radioactif huit ans auparavant. Des rapports ont été envoyés à toutes les autorités gouvernementales concernées, selon l’auteur de l’étude, le géophysicien Jayanti Patel. «J'ai envoyé des copies personnellement à tous les ministères concernés», a-t-il déclaré. "La roche sédimentaire de la colline ne devrait pas être utilisée pour la construction de maisons ou la construction de routes."

La colline, qui dans certains endroits émet 50 fois plus de radiations que les scientifiques jugeraient sans danger, contient de l’actinium, de l’uranium, du potassium 40 et préoccupe surtout le thorium de santé local. Les habitants affirment qu'il y a des morts mystérieuses depuis des années et s'inquiètent de la contamination par la colline voisine. Ils disent que les mesures sont essentiellement trop peu, trop tard.

Le gouvernement était chargé de surveiller la santé de quelque 25 000 personnes exposées à de faibles niveaux de radiation, de retirer 2 795 tonnes de matériaux ayant servi à la réparation de routes et de déclarer la colline toxique une zone protégée. Cependant, l'infrastructure dans les zones rurales du Kenya faisant défaut, il est peu probable que les habitants aient reçu les soins médicaux nécessaires ou que tout le matériel toxique ait été éliminé en toute sécurité.

7 nord-ouest de la Géorgie
2001

La veille de Noël 2001, le centre d’intervention d’urgence de l’Agence internationale de l’énergie atomique (AIEA) a reçu un appel de la Géorgie. Trois bûcherons marchaient dans des montagnes isolées situées près de la frontière abkhaze quand ils sont tombés sur deux conteneurs mystérieusement chauds. Considérant cela comme un coup de chance, plutôt que comme une chose discutable, ils ont utilisé les objets comme «appareils de chauffage personnels» alors qu'ils dormaient dans les bois pendant la nuit.

Après environ trois heures, ils ont développé des nausées, des maux de tête, des vertiges et ont commencé à vomir. Les bûcherons ont été hospitalisés et, quelques jours plus tard, ils ont été gravement brûlés à la peau. Bien que leurs brûlures soient graves et que certains soient infectés, ils se sont apparemment complètement rétablis. J'espère qu'ils ont appris quelques leçons sur le fait de rester à l'écart de matériaux abandonnés étrangement chauds.

L’AIEA a parcouru le bois et a rapidement localisé les générateurs thermoélectriques à radio-isotopes soviétiques (sources délabrées) (exemples délabrés illustrés ci-dessus), qui avaient été retirés de leur écran protecteur. Chacun contenait du strontium-90. Les RTG convertissent la chaleur générée par les isotopes radioactifs en électricité et sont utilisés dans les satellites, les sondes spatiales et autres véhicules ou installations non habités. La provenance de ces générateurs n’est pas connue.

Les RTG sont tellement dangereux que l’équipe chargée du traitement des déchets de l’AIEA pour cet incident se composait de 25 personnes, chacune ayant été exposée à une radiation de 40 secondes à peine, alors qu’elles déplaçaient les groupes électrogènes dans des barils sécurisés doublés de plomb.

6 Bialystok, Pologne
2001

Le 27 février 2001, lors d'une séance de radiothérapie destinée à une patiente atteinte du cancer du sein à Bialystok, en Pologne, le Centre d'oncologie de Bialystok a perdu de la puissance, notamment du fait de son appareil de radiothérapie NEPTUN 10P. Une fois l’alimentation redémarrée et la machine vérifiée, la session de thérapie a été relancée. Quatre autres patients ont été traités par la machine. Toutes recevaient un traitement pour un cancer du sein post-chirurgical.

Après leur traitement, les patients ont signalé des démangeaisons et des brûlures au site de traitement. Le personnel a cessé d'utiliser le NEPTUN 10P et l'a examiné. Après avoir mesuré le débit de dose, il est apparu que la machine émettait des doses de rayonnement nettement plus élevées que celles appropriées. Un examen plus approfondi a révélé que le système de contrôle de la dose de la machine ne fonctionnait pas correctement et qu'un composant électrique du système de sécurité était endommagé.

La clinique avait en effet effectué les vérifications correctes lors du redémarrage de la machine, comme indiqué dans son manuel d'instructions, mais aucun test de dosimétrie n'était requis après un arrêt d'urgence. En outre, un rapport indiquait que:

Des coupures de courant dues à des coupures de courant ont eu lieu par le passé. La tension du secteur dans la zone de l’hôpital était assez instable et jusqu’à deux coupures de courant par jour étaient occasionnelles. L’expérience du technologue en radiation lors de coupures de courant antérieures a montré qu’après la reprise de son fonctionnement, la machine fonctionnait normalement, c’est-à-dire sans modification des paramètres de son faisceau.

Les cinq patients ont subi des blessures graves et ont subi une intervention chirurgicale. Ils ont reçu une greffe de peau, mais aucune de leurs blessures n’a été fatale. Le médecin traitant a été accusé de négligence criminelle, bien que les tribunaux aient conclu qu'elle n'était pas responsable. L'hôpital a été condamné à une amende.

5 Glasgow
2006

Lisa Norris était une adolescente écossaise de 15 ans atteinte d'un cancer du cerveau. On lui a prescrit une radiothérapie au Beatson Oncology Centre de Glasgow, en Écosse.

Beatson a utilisé un module appelé Eclipse, qui fait partie d’un système informatique nommé Varis, en tant que système de planification de traitement informatique. En mai 2005, le système Varis a été mis à niveau vers Varis 7, ce qui impliquait de permettre le transfert électronique de certaines données impliquant des plans de traitement vers d'autres sections de la base de données. Toutefois, pour les plans de traitement les plus complexes, Beatson a continué à utiliser des formulaires papier.

Le passage à ce nouveau système signifiait que si une fonction spécifique était sélectionnée par l'équipe de planification du traitement, elle modifiait les données du plan de traitement par rapport à d'autres rapports. Cette fonctionnalité a été sélectionnée dans le fichier de Lisa Norris. Cependant, la personne qui a transcrit les données du plan de traitement numérique sur les formulaires papier n'était pas au courant de la différence et n'a donc pas modifié les données. Le résultat était que le chiffre inscrit sur le formulaire papier pour l'un des «paramètres critiques de traitement» était nettement supérieur à celui qui aurait dû être utilisé.

Combien plus haut? Entre le 5 et le 31 janvier, Norris a reçu des doses de rayonnement environ 58% plus élevées que prévu. La peau nue de sa tête était rouge et cloquée, et ses parents ont rapporté que, lorsqu'elle avait essayé de prendre une douche froide, l'eau s'était évaporée de la peau «comme si vous aviez mis de l'eau dans une casserole chaude, vous pouviez la voir se transformer en bulles. ”

Lisa est malheureusement décédée le 18 octobre 2006. Une enquête officielle a conclu qu'elle était sortie d'une tumeur et non d'une overdose de radiation.

4 Arcata, Californie
2008

Le 23 janvier 2008, les parents de Jacoby Roth ont emmené leur fils de deux ans aux urgences de l'hôpital Mad River à Arcata, en Californie, après s'être plaint d'une douleur au cou après s'être déchu du lit la nuit précédente. Il avait l'air d'aller bien, mais ses médecins lui ont prescrit un scanner au cas où, afin de vérifier sa colonne cervicale. Un scanner normal ne devrait durer que quelques minutes, avec environ 25 photos prises. Le test de Jacoby n'a été arrêté qu'après que ses parents se soient plaints. Il avait été scanné 151 fois dans la même zone et le test avait duré 61 minutes.

Étonnamment, il ne semble pas que la machine ait mal fonctionné.(Elle a été remplacée peu de temps après l'incident, mais cela avait déjà été planifié.) La machine était en mode manuel au moment du test de Jacoby, ce qui signifie que l'opérateur aurait dû appuyer sur le bouton pour prendre une photo à chaque fois. fois.

L’opérateur, Raven Knickerbocker, avait reçu son permis de technologue en radiologie en décembre 2000. Elle avait quitté l’hôpital Mad River deux semaines après l’incident. Son permis avait été suspendu le 30 septembre 2008. Elle avait changé son récit à plusieurs reprises, affirmant alternativement appuyez sur le bouton quatre à six fois, pour que les parents du garçon la distraient, que la table de numérisation ne bouge pas correctement et que le père du garçon se penche sur la table. Un enquêteur de l'Etat a conclu que même si l'une de ces déclarations était vraie, elle aurait dû arrêter le test.

Les Roth ont intenté un procès à Knickerbocker et se sont réglés, même si les termes ont été tenus secrets. L’hôpital s’est vu imposer une amende de 25 000 $, mais l’amende a été rejetée en appel, probablement parce que cette affaire était uniquement due à une erreur de l’exploitant. Jacoby Roth semble heureux et en bonne santé, mais un examen de son sang révèle de graves lésions chromosomiques, et un expert affirme qu'il va probablement développer une cataracte à l'avenir.

3 Rio De Janeiro
2011

En octobre 2011, à la Vénérable Hôpital du Troisième Ordre du Saint-François de Pénance, à Rio De Janeiro, au Brésil, une fillette de sept ans, Maria Eduarda, était traitée pour une leucémie lymphoblastique aiguë, un cancer rare que l'on retrouve le plus souvent les enfants. Elle a été diagnostiquée pour la première fois en 2010 et avait suivi une chimiothérapie, mais les médecins lui ont aussi prescrit une radiothérapie.

Peu de temps après le début des séances de radiothérapie, ses parents ont commencé à s’inquiéter et ont vu des brûlures se former sur sa peau. Bien qu'ils aient signalé cela au médecin de Maria, leurs préoccupations ont été écartées, car de telles brûlures étaient un effet secondaire fréquent du traitement.

Les blessures à la tête de Maria, y compris son cuir chevelu et ses oreilles, ont empiré. La fille a rapidement commencé à montrer des signes de lésions cérébrales, notamment des difficultés à parler et à marcher. Maria a finalement diagnostiqué un syndrome de radiation cutanée, autrement dit la radiation lui brûlait la peau. Les radiations avaient également commencé à toucher son cerveau et une nécrose du lobe frontal lui avait été diagnostiquée. Maria est décédée en juin 2012.

Dans le cas de Maria, l’erreur n’était pas liée à la machine, mais au calcul du nombre de séances de radiothérapie qu’elle devait recevoir. Une erreur de traitement a entraîné l'exposition de Maria à une dose complète de rayonnement au cours de chacune de ses huit séances de radiothérapie. Le médecin responsable ainsi que deux techniciens ont été accusés d'homicide involontaire.

2 ceintures Asos
2013

Si des matières radioactives ne doivent pas être enfouies dans nos murs, elles ne devraient certainement pas être enroulées autour de notre torse. Aussi fou que cela puisse paraître, c'est exactement ce qui s'est passé en janvier 2013, lorsque des agents de la US Border Patrol, très vigilants, ont découvert des matières radioactives dans une cargaison de ceintures cloutées fabriquée par le détaillant de mode, Asos. Plus précisément, les montants métalliques sur les courroies avaient été fabriqués à partir de matières radioactives.

Asos a rappelé les produits vendus dans 14 pays différents et a commandé un rapport interne. Le rapport a conclu confortablement: «Malheureusement, cet incident est assez fréquent», car des fabricants d’Inde et d’Extrême-Orient utilisent de la ferraille pour leurs produits. Lorsque les récupérateurs cherchent de la ferraille, ils rencontrent parfois des sources radioactives «orphelines», qui ont été oubliées ou abandonnées par les autorités au lieu d'être éliminées correctement et en toute sécurité. Si une source radioactive et d'autres matières premières sont fondues ensemble en même temps, la radioactivité devient piégée dans l'alliage métallique résultant.

Les courroies, qui contenaient 750 à 800 crampons métalliques, auraient pu être dangereuses si elles avaient été portées pendant plus de 500 heures ou 20 jours d’usure continue. Haq International, une société indienne, aurait fourni à Asos 641 ceintures radioactives, bien que ce dernier utilise plusieurs fournisseurs différents. Haq International conteste ces accusations.

Asos a déclaré avoir contacté tous les clients ayant acheté le produit, et il semble qu'ils aient été rappelés en toute sécurité.

1 Tepojaco, Mexique
2013

Un camion blanc de Volkswagen Worker transportant une source de téléthérapie au cobalt 60 radioactive d'un hôpital à un centre de stockage de déchets radioactifs a été détourné à une station-service de Tepojaco, au Mexique, le 2 décembre 2013. Le conducteur a été contraint de quitter le véhicule attaché. L’AIEA a publié une déclaration dans laquelle elle déclarait: «Au moment où le camion a été volé, la source était correctement protégée. Cependant, la source pourrait être extrêmement dangereuse pour une personne si elle était retirée du blindage ou si elle était endommagée. ”

Le camion a finalement été retrouvé près de la ville de Hueypoxtla, à environ 2,3 km du lieu où il avait été volé. Bien entendu, l'enveloppe protectrice autour de la source avait été brisée et le cobalt 60 hautement radioactif avait été retiré, bien qu'il ait été abandonné à proximité. Les responsables ont averti que quiconque avait ouvert le matériel mourrait probablement des suites d'une exposition au rayonnement meurtrier. Ils ont prévenu que les voleurs seraient obligés d'aller à l'hôpital et que leurs symptômes uniques faciliteraient leur identification. Cependant, aucune autre information sur l'affaire n'était disponible. Vraisemblablement, les voleurs n'ont jamais été retrouvés.